Так, например, с появлением новых силиконовых оттискных материалов качество снятия оттисков с имплантатов значительно возрастает, что, несомненно, улучшает функциональный и эстетический результат ортопедического лечения.
Снятие оттисков открытой оттискной ложкой, на сегодняшний день, является наиболее распространенной методикой. Системой оттискных трансферов с имплантата или его абатмента обладают практически все имплантационные системы. На наш взгляд системы имплантатов с оттискными трансферами для открытой ложки наиболее точны в переносе на рабочую модель и наиболее предпочтительны к использованию, хотя технология снятия оттиска более трудоемкая и требует большего внимания от врача-стоматолога. Технологии снятия оттисков с имплантатов открытой и закрытой ложкой по сути своей похожи, и заключаются в переносе трансфера из полости рта пациента в оттиск, а затем на рабочую модель. Разница в этих техниках лишь в том, что трансфер для закрытой ложки всегда остается в полости рта пациента после снятия оттиска и требует повторной установки в готовый оттиск, что добавляет определенную погрешность в работе. При снятии оттисков с имплантатов открытой ложкой трансферы не извлекаются из готового оттиска, а остаются в нем после наложения ложки, полимеризации оттискной массы и выведения оттиска из полости рта. Вполне естественно, что в тех клинических случаях, когда имеется достаточное количество зубов либо анатомические образования для стабилизации ложки в момент снятия оттиска (например, в случае одного установленного имплантата при сохранении остальных зубов) использование трансферов для закрытых ложек вполне целесообразно, но в случаях снятия оттиска с имплантатов установленных на беззубых челюстях наиболее оправдано применение трансферов для открытой ложки. Причем в таких ситуациях обязательно должна быть изготовлена и индивидуальная оттискная ложка.
Подробную методику снятия оттисков при ортопедическом лечении полной вторичной адентии на нижней челюсти с использованием дентальных имплантатов разрешите представить вам на конкретном клиническом примере.
В нашу клинику обратилась пациентка Я. 68 лет с жалобами на отсутствие фиксации съемного протеза (рис 1). В анамнезе пациента использование съемного протеза в течение 18 лет. При обследовании выявлена значительная атрофия альвеолярного отростка и было принято решение ортопедического лечения с использованием дентальных винтовых внутрикостных имплантатов, с последующей балочной системой фиксации протеза. Хирургический протокол установки 2-х дентальных имплантатов в подбородочный отдел нижней челюсти был проведен по стандартной методике (рис 2). Открытие имплантатов и формирование десны проводили в установленные сроки, после чего приступили к этапу снятия оттисков.
Снятие оттисков осуществляли с помощью индивидуальной ложки, с заранее изготовленными перфорациями под оттискные трансферы (рис 3). Трансфер не должен цепляться за край пропила и мешать свободному наложению ложки, по этому вырезать перфорационное отверстие рекомендуется с избытком в 5мм. на каждый установленный трансфер.
Далее на абатменты имплантатов (рис 4) устанавливались оттискные трансферы (рис 5). Ложка припасовывалась в полости рта на установленных трансферах и проверялось беспрепятственное наложение и выведение ложки (рис 6).
После того как была припасована индивидуальная ложка, мы выполнили адгезивную подготовку поверхности ложки, для обеспечения наилучшего удержания силикона (рис 7). Для этого мы использовали адгезив PERMAFIX-KOHLER® , входящий в комплект мягкой подкладки для съемных протезов PERMAFIX-KOHLER® . Следует отметить, что данная технология использования адгезива от мягкой подложки с оттискными материалами не предполагает прямых рекомендаций производителя, но обеспечивает надежное удержание силиконовой оттискной массы на поверхности ложки (рис 8).
Затем перфорации для трансферов закрывали воском (рис 9), с целью получения наиболее качественного оттиска в области установленных имплантатов.
Непосредственно снятие оттиска проводили в сендвич-технике и использовали А-силикон ULTRASIL, производства компании Kohler, Германия. Этот материал принадлежит к группе аддитивно-сетчатых силиконов, обеспечивающих идеальное качество оттиска при оптимальном времени отверждения. Базовый слой ULTRASIL Putty (рис.10) суперплотной консистенции, но достаточно пластичный. Корригирующий слой ULTRASIL light - материал низкой степени вязкости, хорошо текучий (рис 11). Подобное сочетание свойств эластичности базового и корригирующего слоев обеспечивают наилучшую передачу всех деталей поверхностей оттиска.
Сендвич-техника снятия оттиска с установленных трансферов мало чем отличается от аналогичной методики при классическом ортопедическом лечении. Иными словами, работа обязательно осуществляется «в четыре руки» и оба слоя материала (базовый и корригирующий) вносятся в полость рта одновременно.
Корригирующий слой силикона (ULTRASIL light) вносится врачом из смесителя через специальную канюлю равномерно закрывая пришеечную область трансфера и соответствующую часть слизистой в области имплантата (рис 12, 13). В случае близко расположенных трансферов, а также в случае обнаружения видимых поднутрений между трансферами и десневым краем, рекомендуем полностью покрывать трансфер корригирующим слоем и заполнять поднутрения с избытком, для предотвращения скопления пузырьков воздуха и возможного непродавливания основного слоя в таких участках. Одновременно с внесением корригирующего слоя ассистент смешивает небольшое количество базового материала ULTRASIL Putty, равномерно укладывает его на ложку и сразу же поверх него наносит корригирующий слой ULTRASIL light (рис 14). Время проведения этих манипуляций не должно превышать 1 мин., что обеспечивает полноценную и равномерную полимеризацию всех слоев. После этого индивидуальная ложка вносится в полость рта пациента, позиционируется и накладывается. Оттискные трансферы в момент наложения нащупываются кончиками пальцев, прокалывают восковую пластину и выходят наружу индивидуальной ложки.
Полная полимеризация оттискного материала наступает через 2 минуты, после чего мы выкручивали запирающие винты трансферов и выводили оттиск из полости рта (рис 15). После выведения оценивали качество поверхности и все детали оттиска. Силиконы компании Kohler обладают целым рядом преимуществ, которые позволяют увидеть самые мельчайшие детали проснимаемых поверхностей. В нашей работе мы увидели глянцевую поверхность оттиска без «затяжек» и поднутрений в области абатментов установленных имплантатов, что подтвердило правильный выбор оттискного материала и техники снятия оттиска (рис 15а).
Затем оттиск дезинфецировали, устанавливали аналоги 20? абатментов и в таком виде оттиск отправлялся в зуботехническую лабораторию (рис 16 и 16а).
Следующим клиническим этапом стала примерка готовой балки в полости рта пациента (рис 17 и рис 18). Балка снималась с модели, устанавливалась в полости рта на абатменты имплантатов и фиксировалась. Практической рекомендацией на этапе примерки балки является проверка баланса конструкции. Для полной уверенности в отсутствии баланса мы рекомендуем фиксацию балки к абатменту проводить с помощью только 1 винта. Закручивание необходимо производить медленно, наблюдая, не приподнимается ли противоположный конец балки. Если при полном погружении винта другая сторона конструкции не приподнимается с абатмента, значит точность прилегания балки не вызывает сомнений, и соответственно, последующее использование протеза будет происходить с минимальными деформирующими напряжениями в системе имплантат-абатмент-балка. А это, несомненно, является залогом длительного функционирования установленных имплантатов.
На завершающем клиническом этапе ортопедического лечения мы окончательно фиксировали балку в полости рта пациента (рис 19, 19а, 20) и накладывали протез в полость рта (рис 21 и 22). Оценивали качество стабилизации протеза, окончательно выверяли окклюзионные контакты и определяли эстетический эффект проведенного лечения. В завершении всех этапов лечения был сделан рентгеновский снимок, для контроля проведенного лечения (рис 23).
Точное соблюдение технологий лечения с использованием дентальных имплантатов и особое внимание к этапу снятия оттисков, как самому важному в процессе прецизионного протезирования, позволяет нам добиваться отличных результатов и благодарных улыбок наших пациентов.
рис 1. Пациентка Я. 68 лет с жалобами на отсутствие фиксации съемного протеза. В анамнезе пациента использование съемного протеза в течение 18 лет.
рис 2. Хирургический протокол установки 2-х дентальных имплантатов в подбородочный отдел нижней челюсти был проведен по стандартной методике.
рис 3. Индивидуальная ложка с заранее изготовленными перфорациями под оттискные трансферы на рабочей модели.
рис 4. Абатменты для винтовой фиксации установлены на имплантаты.
рис 5. Оттискные трансферы установлены на абатменты имплантатов.
рис 6. Ложка припасовывается в полости рта на установленных трансферах и проверяется беспрепятственное наложение и выведение ложки. Трансфер не должен цепляться за край пропила и мешать свободному наложению ложки, по этому вырезать перфорационное отверстие рекомендуется с избытком в 5мм. на каждый установленный трансфер.
рис 7. Адгезивная подготовку поверхности ложки, для обеспечения наилучшего удержания силикона, используя адгезив PERMAFIX-KOHLER®.
рис 8. Адгезив PERMAFIX-KOHLER® , входящий в комплект мягкой подкладки для съемных протезов PERMAFIX-KOHLER® . Адгезив обеспечивает надежное удержание силиконовой оттискной массы на поверхности ложки.
рис 9. Перфорации для трансферов закрыты воском, с целью получения наиболее качественного оттиска в области установленных имплантатов.
рис 10. А-силикон ULTRASIL Putty, производства компании Kohler, Германия. Аддитивно-сетчатый базовый слой силикона, обеспечивающий идеальное качество оттиска в сендвич-технике. Плотность материала после полимеризации обеспечивает точную передачу деталей без деформаций. Пластичность в момент введения оттиска определяет удобство одноэтапной техники снятия.
рис 11. Корригирующий слой ULTRASIL light - материал низкой степени вязкости, хорошо текучий . Подобное сочетание свойств эластичности базового и корригирующего слоев обеспечивают наилучшую передачу всех деталей поверхностей оттиска.
рис 12 и 13. Корригирующий слой силикона (ULTRASIL light) вносится из смесителя через специальную канюлю, равномерно закрывая пришеечную область трансфера и соответствующую часть слизистой в области имплантата.
рис 14. Ассистент смешивает небольшое количество базового материала ULTRASIL Putty, равномерно укладывает его на ложку и сразу же поверх него наносит корригирующий слой ULTRASIL light. Время проведения этих манипуляций не должно превышать 1 мин., что обеспечивает полноценную и равномерную полимеризацию всех слоев.
Рис 15. Полная полимеризация оттискного материала наступает через 2 минуты, после чего мы выкручивали запирающие винты трансферов и выводили оттиск из полости рта.
рис 15а. После выведения оценивали качество поверхности и все детали оттиска. Силиконы компании Kohler позволяют увидеть самые мельчайшие детали поверхностей. В нашей работе мы увидели глянцевую поверхность оттиска без «затяжек» и поднутрений в области абатментов установленных имплантатов, что подтвердило правильный выбор оттискного материала и техники снятия оттиска.
рис 16 и 16а. После дезинфекции в оттиск устанавливали аналоги 20? абатментов и в таком виде оттиск отправлялся в зуботехническую лабораторию.
рис 17 и 18. Следующим клиническим этапом стала примерка готовой балки в полости рта пациента. Балка снималась с модели (рис 17), устанавливалась в полости рта на абатменты имплантатов и фиксировалась (рис 18). На этапе примерки балки необходима проверка баланса конструкции.
рис 19, 19а и 20. Готовая балка на модели и в полости рта.
рис 21 и 22. На завершающем этапе лечения мы окончательно фиксировали балку в полости рта пациента и накладывали протез. Оценивали качество стабилизации протеза, окончательно выверяли окклюзионные контакты и определяли эстетический эффект проведенного лечения.
рис 23. Рентгеновский снимок, для контроля проведенного лечения.
