Особенности планирования и выбор тактики при комплексной реабилитации полости рта

Пациентка К. обратилась в клинику с жалобами на некрасивые зубы. В ходе беседы выяснилось, что пациентке не нравятся ни цвет, ни форма, ни расположение зубов. Единственный зуб, который устраивал её во всех отношениях был второй верхний боковой резец (кстати, реставрированный за несколько недель до нашей встречи другим стоматологом). Во время осмотра полости рта были получены следующие данные: зубы 18, 27, 28, 36, 48 отсутствуют, 16, 15, 11, 21, 23, 45 покрыты металлокерамическими коронками, на 37 и 35 зубы установлен несъемный мостовидный металлокерамический протез, зуб 33 изменен в цвете и развернут на 45 градусов, на зубах 17, 14, 34, 46 имеются большие композитные пломбы, зуб 12 - композитная реставрация на медиальной проксимальной поверхности, 27 зуб- на дистальной поверхности имеется глубокая кариозная полость, уходящая под десну. На язычной поверхности нижних резцов и клыков имелись твердые зубные отложения, все зубы покрыты мягким зубным налетом. (рис. 1) Рентгенографическое исследование выявило наличие периапикального воспаления у зубов 16,15,14,11,21,23,37,46. (рис.2а)

Зубная формула:

Очевидно, что реабилитация полости рта в данном случае требует комплексного подхода, включающего как минимум эндодонтическое, пародонтологическое лечение, реставрацию и протезирование. Поэтому к вопросу планирования в подобных случаях необходимо относится особенно тщательно. Лечение должно проводиться в определенной последовательности. Обычно сначала проводится снятие зубных отложений, затем пломбировка кариозных полостей, затем эндодонтическое лечение и после этого протезирование.

Прежде, чем составить план лечения, было сделано компьютерное моделирование улыбки и зубного ряда. (рис.2.) Пациент при этом может заранее увидеть результат, высказать свои пожелания и внести коррективы. В процессе обсуждения было определено несколько задач, стоящих перед врачом. Во-первых, изменить цвет всех зубов на более светлый (В1), во-вторых, исправить положение передних нижних зубов не прибегая к ортодонтическому лечению (пациентка по разным причинам категорически отказалась от ортодонтического лечения), в-третьих максимально сохранить здоровые ткани зубов.

На первом этапе лечения (после снятия зубных отложений) была проведена реконструкция переднего отдела нижней челюсти(зубы с 34 по 43). Почему мы решили начать лечение именно с этого? Дело в том, что пациентка сомневалась в правильности выбора, даже после демонстрации результатов лечения у пациентов с аналогичной проблемой. И это понятно - ни один из предыдущих стоматологов не упоминал о возможности такого лечения. Я не буду описывать процедуру реконструкции зубного ряда композитным материалом,так как она достаточно широко представлена в научной литературе. Хотелось лишь обратить внимание на зуб 32. Уровень десны в области этого зуба выше, чем у остальных резцов - это связано с его язычным положением. (рис.3)

Хотя при улыбке и во время разговора пришеечная область зубов не видна, пациентка, относящаяся к категории перфекционистов, попросила удлинить нижний левый боковой резец. Была проведена операция удлинения клинической коронки с одномоментным добавлением композитного материала в пришеечной области. (рис.3)

Получив превосходный эстетический результат мы заручились доверием пациентки, что благоприятно сказалось на ходе дальнейшего лечения.

Следующим этапом была подготовка боковых зубов для протезирования металлокерамическими коронками. После снятия старых металлокерамических коронок (методику см. чуть ниже) и проведения повторного эндодонтического лечения зубы были восстановлены литыми культевыми вкладками, изготовлены временные коронки. (рис.4) В процессе лечения не возникало особых трудностей, за исключением зуба 27. На дистальной поверхности этого зуба имелась глубокая кариозная полость, края которой уходили глубоко под десну, практически до уровня альвеолярной кости (рис.5). Установка матрицы для последующего восстановления композитным материалом не представлялось возможным. Изготовление обычной литой культевой вкладки с последующим протезированием коронкой также проблематично, так как невозможно было бы контролировать уровень уступа и краевое прилегание коронки. Было принято решение изготовить модифицированую литую культевую вкладку с отполированным десневым краем и сформированным уступом, находящимся на уровне десны (рис. 6, 7). Это позволило контролировать краевое прилегание коронки и прогноз у этого зуба с точки зрения здоровья пародонта более благоприятный (рис.8).

Одновременно с подготовкой боковых зубов была проведена композитная реставрация зубов 12, 13, 24, 25 и подготовка верхних центральных резцов для протезирования цельнокерамическими коронками.

Использовать копп (коронкосниматель) для снятия коронок не рекомендуется не только из-за неприятных ощущений, возникающих у пациента, но и из-за опасности перелома культи зуба. Если не планируется дальнейшее использование старых конструкций, их следует удалять, распиливая коронки борами. Разрезание металлокерамических коронок обычно проводится в 3 этапа. На первом этапе алмазным бором производится пропил на всю высоту коронки от шейки до режущего края (рис.9 ). Необходимость такого пропила заключается в образовании борозды - будущей «колеи», по которой ровно, без срывов будет двигаться инструмент, осуществляющий распил металлического колпачка. Вторым этапом проводится разрезание металлического каркаса. Предпочтение в данном случае было отдано бору Great White I «золотой серии» компании СС Вайт (рис.10 ). Преимуществом боров данной серии является быстрое и эффективное разрезание даже самых твердых стоматологических сплавов. Но, поскольку карбид вольфрама, из которого изготовлены эти боры - чрезвычайно твердый материал, он имеет тенденцию легче скалываться, нежели обычная сталь. Поэтому, чтобы не повредить бор, необходимо тщательно соблюдать следующее правило: бор должен уже вращаться в момент соприкосновения с зубом и ещё продолжать вращение в тот момент, когда стоматолог убирает инструмент от непосредственного контакта с зубом. Процесс распиливания металлического каркаса должен проводится возвратно-поступательными движениями вдоль оси бора, располагая бор при этом всей своей режущей поверхностью к коронке. Третий этап заключается в распиливании тонкого перешейка металла в придесневой области. Для этих целей следует использовать тонкий алмазный бор в форме пики (рис.11). Разрезания только вестибулярной поверхности вполне достаточно для небольшого отгибания краев распила с помощью большого экскаватора (рис.12 ) и простого снятия коронок.
После снятия коронок была проведена ревизия корневых каналов. Каналы оказались запломбированы пастой (предположительно цинкоксид-эвгеноловой), поэтому было проведено повторное эндодонтическое лечение каналов. После установки стекловолоконных штифтов и восстановления культи зубов, были изготовлены временные коронки (рис.16). Так как уровень десны у 11 и 21 зубов отличался, была проведена пластика десневого контура в области 11 зуба - её можно провести как с помощью скальпеля, так и с помощью специальных боров или лазера (рис.15)

После подготовки всех зубов можно переходить к следующему этапу - снятию слепков. Ретракция десны методом двойных нитей и снятие оттиска методом «wash» (двухфазный слепок) позволяют получить идеальное отображение уступа с четкими, хорошо читаемыми границами (рис. 17,18,19). Зубному технику также необходимо предоставить всю необходимую информацию о пациенте, желательно в виде фотографий ( лицо пациента, улыбка, снимок с цветовой шкалой, компьютерное моделирование и т.п.) (рис.20 ). Слепки для металлокерамических и цельнокерамических коронок лучше снимать отдельно. Готовые металлокерамические и цельнокерамические коронки (рис 21 ) примеряются в полости рта, и после оценки реставрации пациентом и её одобрения, фиксируется: металлокерамика - на стеклоиономерный цемент (luting cement), а цельнокерамические - на композитный цемент двойного отверждения (рис.22).

Превосходная светопроводимость цельнокерамических коронок обеспечивает предсказуемый высокоэстетичный результат и естественный вид в пришеечной области.

Пациентка настолько воодушевилась результатом лечения, что даже сделала себе подтяжку лица.

Заключение.
Только комплексный подход в лечении позволяет достичь превосходных результатов. Требования, предъявляемые современными пациентами, заставляют нас осваивать всё большее число манипуляций, относящихся к разным областям стоматологии. И от того насколько врач ориентируется в смежных областях стоматологии зависит успех его работы, а в конечном итоге и успех самого врача.

рис 1.  Исходная ситуация

рис 2.  Компьютерное моделирование

рис 2а.  Исходная ортопантомограмма

рис 3.  Реконструкция нижних передних зубов с пластикой десны в области 32 зуба

рис 4. Боковые зубы, подготовленные под протезирование металлокерамическими коронками

рис 5. Зуб 27 глубокая кариозная полость с поддесневыми краями

рис 6. Модифицированная литая культевая вкладка с отполированным поддесневым краем и уступом, сформированным на уровне десны

рис 7.  Вкладка зафиксирована в полости рта

рис 8. Состояние десны через 3 месяца после фиксации коронки

рис 9.  Керамическое покрытие металлокерамической коронки распиливается алмазным бором

рис 10.  Разрезание металлического каркаса бором Great White I либо GW Ultra

рис 11.  Распиливании тонкого перешейка металла в придесневой области тонким алмазным бором

рис 12.  Отгибания краев распила с помощью экскаватора

рис 13.  Распиленные металлокерамические коронки

рис 14.  Благодаря распиливанию коронок удается избежать травмы десны и перелома культи зуба

рис 15.  Гингивотомия в области 11 зуба. Разрез проводился скальпелем

рис 16. Временные пластмассовые коронки, обратите внимание на контур десны зуба 11 после заживления

рис 17.  Оттиск полученный методом «wash» (двухфазный слепок)

рис 18.  Ретракция десны методом двойных нитей. Первый десневой корд - 000, второй-00

рис 19.  Оттиск полученный методом «wash» (двухфазный слепок)

рис 20.  Подбор цвета. Эту фотографию необходимо передать зубному технику

рис 21.  Цельнокерамические коронки

рис 22. После фиксации цельнокерамических коронок. Обратите внимание на идеальную адаптацию десны и симметричный десневой контур в области зубов 11 и 21

рис 23.  Вид зубов после окончания лечения

рис 24.  Улыбка до и после проведенного лечения

рис 24.  Улыбка до и после проведенного лечения