«Проблема коррекции анатомической формы передней группы зубов с каждым днем становится все более актуальной, и если еще вчера пациентов на клиническом приеме эта проблема практически не волновала, то сегодня темные, скученные или непропорциональные по форме зубы создают очень многим пациентам определенные неудобства, а зачастую образуют психологические проблемы, формирующие порой у большого количества людей комплекс неполноценности.»
А.В.Ветчинкин
Как решить проблему скученности переднего отдела верхнего зубного ряда, если пациент по тем или иным причинам не может или не хочет пройти курс ортодонтического лечения. Одни врачи склоняются исключительно к ортопедическому методу лечения, предлагая своим пациентам изменить форму передних зубов при помощи виниров или коронок, другие врачи предпочитают прямое восстановление композитными материалами. Какую из этих методик выбрать? Дискуссия по этому поводу может быть долгой и не очень плодотворной. У каждой из сторон найдется не менее десятка аргументов в свою пользу. Если ортопеды будут ссылаться на таких признаных мастеров как Бернар Туати, Н.Бичачо или Дэн Нэтэнсон, то у сторонников реставрации есть великолепные примеры работ, выполненные Лоренцо Ванини, Н.Барджи и, конечно же, С.В. Радлинским. Хотя большинство врачей во многих странах предпочитают «непрямой» метод восстановления, прямая композитная реставрация остается актуальной для нашей страны. Это обусловлено несколькими факторами: недостаточная профессиональная подготовка зубных техников, относительно низкая стоимость времени работы врача-стоматолога и желание пациентов стать красивыми «сразу и недорого». Поэтому в данной статье будет рассмотрена методика прямого восстановления зубов при реконструкции скученности переднего отдела верхнего зубного ряда. Предлагаемый способ решения проблемы является предметом выбора, однако дает немедленный и эффективный результат.
Пациентка Б., 25 лет, обратилась в клинику с жалобами на некрасивую, неэстетичную улыбку. В ходе беседы выяснилось, что пациентка с детства стесняется своих зубов, будучи по природе очень общительным и улыбчивым человеком, она тем не менее вынуждена постоянно сдерживать себя и не улыбаться широко.
При внутриротовом осмотре были выявлены следующие особенности: правый клык развернут медиально, правый боковой резец наклонен в небную сторону, центральные резцы развернуты медиально, между ними имеется небольшая щель, левый центральный резец, к тому же, изменен в цвете, левый боковой резец немного развернут дистально, левый клык стоит в зубной дуге правильно, но отсутствует бугор вследствие стираемости (фото1). Все это в сочетании с темным цветом (А3,5) зубов делает улыбку, мягко говоря, не очень привлекательной.
Несмотря на то, что пациентке при сборе анамнеза упомянула о том, что ортодонтическое лечение для неё не приемлемо, данный вариант лечения все-таки был предложен. Автор считает, что мы всегда должны предлагать пациентам ВСЕ возможные варианты лачения, начиная с наиболее консервативных и заканчивая самыми сложными и дорогостоящими. При этом необходимо объяснить преимущества и недостатки того или иного метода. Следует помнить, что современный врач - скорее советчик пациенту, чем авторитарный правитель.
После того как пациентка категорически отказалась от ортодонтического лечения, ей было предложено еще несколько вариантов лечения. Пациентка остановила свой выбор на прямом восстановлении композитным материалом с предварительным профессиональным отбеливанием зубов верхней и нижней челюсти, как на наиболее щадящем и быстром варианте лечения.
Прежде чем приступать к реконструкции необходимо тщательно спланировать всю операцию - провести расчет зубного ряда, оценить объем препаровки и т.п. Для этих целей с верхней и нижней челюсти были сняты оттиски, отлиты диагностические модели и загипсованы в артикулятор. Препаровка зубов на модели помогла оценить объем убыли тканей зуба, что позволило надеяться на сохранение пульпы у витальных зубов. Проведенное на основании формулы расчета зубного ряда восковое моделирование позволило увидеть предполагаемый результат лечения. И если для пациента такое восковое моделирование может быть не очень показательным (так как, в отличие от него, компьютерное моделирование позволяет оценить не только будущие изменения зубного ряда, но и их влияние на улыбку и внешний вид), то для врача оно является незаменимым средством визуализации. Согласитесь, трудно восстановить зуб, если не представляешь, как он должен выглядеть.
Под инфильтрационной анестезией была проведена препаровка шести передних зубов верхней челюсти. Степень препаровки контролировалась силиконовыми ключами, изготовленными на основе воскового моделирования. После наложения кофердама и проведения адгезивной подготовки (фото 4) можно приступать к реставрации. Сначала восстанавливаем центральную часть зуба опаковым отттенком (фото 5), затем небную поверхность основным эмалевым оттенком (фото 6), кроме режущего края, который мы восстанавливаем прозрачным оттенком . Все это время необходимо проверять зуб на просвет внутриротовым зеркалом (направьте светильник так, чтобы свет попадал только на зеркало, а отраженный свет проходил сквозь зуб) - реставрация на данном этапе должна быть прозрачнее, чем зуб. Использование фотополимеризующей лампы для просвечивания не дает полного представления о прозрачности, так как её свет слишком интенсивный. После этого добавляем опаковый оттенок , формируем мамеллоны (фото 7). На этом этапе реставрация должна быть чуть прозрачнее зуба. Используя основной эмалевый оттенок, достраиваем зуб, за исключением режущего края, который мы формируем прозрачным оттенком (рис 9). Проводить характеризацию с помощью красок и интенсивов следует до наложения прозрачного оттенка материала (рис.8). Очень важно контролировать размеры зуба, проводя контрольные замеры с помощью штангенциркуля, либо с помощью силиконового ключа - это обеспечит сохранение топографии слоев - от опакового до прозрачного. Для восстановления контактных пунктов использовалась стандартная техника - сформированная целлулоидная матрица + прозрачный клинышек.
После удаления коффердама приступаем к финишной обработке и полировке. Финишную обработку лучше всего проводить твердосплавными борами Safe-End (SS White). Предварительная обработка реставраций проводится 10-гранными твердосплавными борами, а окончательная 20-гранными финирами (фото10, 11). Использование алмазных инструментов в зоне соединения пломбы и эмали может привести к краевым микросколам эмали. Это дополнительно ухудшает краевое прилегание реставрации и способствует отслоению истонченного участка реставрации, что со временем приводит к образованию пигментированной линии по краю реставрации. Равномерное снятие композита с поверхности производится плавными движениями рукой с наконечником против часовой стрелки, при этом давление на бор должно быть очень небольшим и по силе сравнимо с давлением на карандаш при письме.
Окончательную полировку поверхности реставрации проводим с помощью силиконовой головки (фото 12), а затем губкой с пастой из оксида алюминия (фото 13). Проксимальные поверхности обрабатываются и полируются при помощи штрипсов.
Полученный результат (фото 14) не позволяет нам усомниться в правильности принятого решения. Не требуется ни снятия слепков, ни кропотливого описания цвета, ни повторных визитов для примерки, ни споров с техником. Вся работа заняла 7 часов чистого времени. Обратите внимание как изменилась улыбка пациентка, если раньше она была напряженной, натянутой (фото 15), то теперь улыбка широкая и непринужденная (фото 16).
Заключение.
Конечно, выполнение подобных реставраций требует определенных навыков, но возможность получения предсказуемого высокоэстетичного (а благодаря композитам последнего поколения и достаточно долговечного) результата, позволяет рекомендовать данную методику к широкому использованию в эстетической стоматологии.
фото 1. Передний отдел верхнего зубного ряда до лечения
фото 2. Оценка объема препарирования на модели
фото 3. Восковое моделирование
фото 4. Зуб 11 после препарирования
фото 5. Восстановление центральной части зуба опаковым оттенком материала
фото 6. Восстановление небной поверхности эмалевым оттенком материала
фото 7. Воспроизведение мамелонов
фото 8. Характеризация зуба с помощью интенсивов и краски
фото 9. Нанесение прозрачного оттенка материала на вестибулярную поверхность зуба
фото 10. Полировка поверхности реставрации твердосплавными финирами Safe-End (10- и 20-гранные)
фото 11. Полировка поверхности реставрации твердосплавными финирами Safe-End (10- и 20-гранные)
фото 12. Полировка поверхности композитной реставрации силиконовой головкой
фото 13. Полировка поверхности композитной реставрации пастой из оксида люминия
фото 14. Вид фронтального отдела верхнего зубного ряда после реконструкции
фото 15. Улыбка до лечения
фото 16. Улыбка после лечения
Литература:
1. А.В. Ветчинкин. «Клиническое применение методики "Эстетические основы формообразования зубов" при реконструкции верхних и боковых зубов методом прямого восстановления»
2. «Fundamentals of Esthetics», Claude R. Rufenacht, 1990.
3. Е.Иоффе «Зубоврачебные заметки», 2004
