Прежде всего это связано с особенностями макропатанатомии кариеса. Кариозная полость образует два конуса: малый конус в эмали и большой конус в дентине, обращенные своими основаниями к эмалево-дентинной границе (рис.1).
рис.1 Особенность макропатанатомии кариозного процесса
Данная особенность обусловлено тем, что кариозный дефект, пройдя эмаль, достигает менее минерализованной ткани - дентина - и начинает более активно распространяться в ширину. Поэтому визуально обнаружить такую кариозную полость, особенно если эмаль достаточно темная и имеет толщину 2 - 2,5 мм, очень сложно. Тем более, что визуальное и тактильное обследование дает нам только 40% точности при диагностике. Если добавить сюда рентгенологическое исследование, точность возрастает до 60-65%. Прибегнув к увеличительным устройствам, можно добиться точности в 75%.
К сожалению, в клинической практике визуальное, тактильное, рентгенологическое и другие формы обследований проводятся не так тщательно и пациент узнает о наличии глубокой кариозной полости только после перелома покрывающей её истонченной эмали.
Как выйти из сложившейся ситуации, как повысить точность диагностики кариеса? В первую очередь - это проведение обязательного рентгенологического исследования с применением прикусных снимков (рис.2).
рис.2 Рентгеновский снимок зубов в прикусе и пленкодержатель для снимков в прикусе (Bite-wing)
Затем, использование увеличительных приборов (рис.3), что позволяет не только повысить процент диагностики кариеса, но и значительно улучшить качество всех проводимых манипуляций.
рис.3 Оптическая система, дающая увеличение в 2,5 раза
И наконец, использование диагностического препарирования с помощью боров для фиссуротомии, которое позволяет практически со 100% точностью диагностировать наличие скрытых кариозных полостей.
Рассмотрим следующий клинический случай. Пациентке Ч., 23 лет, планировалось проведение фиссуротомии зубов 35, 36, 37 в связи с наличием фиссурного кариеса. За исключением кариеса в фиссурах, зубы выглядели абсолютно интактно. При препарировании медиальной фиссуры зуба 36 с помощью бора Fissurotomy®, обнаружилось сообщение её со скрытой кариозной полостью на медиальной проксимальной поверхности (рис.4). Диагностировать подобное поражение только на основании визуального и тактильного обследования не представлялось возможным из-за достаточно большой толщины эмали и темного цвета зуба (А3,5), а рентгенологическое исследование до начала лечения в данном случае не проводилось (рис.5). Кариозная полость зуба 36 препарировалась в соответствии с принципом минимального вмешательства (рис.6). Медиальный гребень был удален для лучшей визуализации проксимальной поверхности зуба 35, где также была обнаружена скрытая кариозная полость (рис.7). После защиты пульпы материалом Dycal и адгезивной подготовки, зубы 35 и 36 были восстановлены с помощью композитного материала Esthet-X, фиссуры залиты текучим комозитным материалом X-flow (рис.8-10). Несмотря на достаточно большой объем кариозной полости и близость рога пульпы (рис.11), прогноз для зуба благоприятный, так как сохранено максимальное количество здоровых тканей зуба.
рис.4 Зуб 36 - обнаружение скрытой кариозной полости при фиссуротомии
рис.5 Большое количество размягченного дентина
рис.6 После удаления всего размягченного дентина (проводить окончательную некрэктомию лучше после наложения кофердама). Полость препарирована по принципу минимального вмешательства (по типу Bat-cave)
рис.7 Скрытая кариозная полость на проксимальной поверхности зуба 35
рис.8 Закрепление индивидуально контурированной прозрачной матрицы прозрачным клинышком и кольцом (проксимальная поверхность зуба 35 была восстановлена и обработана заранее)
рис.9 Восстановление проксимальной поверхности зуба 36
рис.10 Зубы сразу после восстановления
рис.11 Рентгеновский снимок в прикусе. Обратите внимание на близкое расположение кариозной полости к рогу пульпы (зуб 36)
рис.12 Скрытая полость на дистальной проксимальной поверхности зуба 26
Проведенное в дальнейшем рентгенологическое исследование остальных зубов и диагностическая фиссуротомия позволили выявить наличие скрытых полостей и в других, внешне абсолютно интактных, зубах (рис.12).
Заключение. Тщательная диагностика позволяет сделать стоматологическое лечение более консервативным и эффективным, поэтому необходимо использовать все доступные методы и инструменты для диагностирования кариеса.
