Одни врачи склоняются исключительно к ортопедическому методу лечения, предлагая своим пациентам изменить форму передних зубов при помощи виниров или коронок, другие предпочитают прямое восстановление композитными материалами. Какую из этих методик выбрать?
Фото 1. Передний отдел верхнего зубного ряда до лечения
Фото 2. Оценка объема препарирования на модели
Фото 3. Восковое моделирование
Фото 4. Зуб 11 после препарирования
Фото 5. Восстановление центральной части зуба опаковым оттенком материала
Фото 6. Восстановление небной поверхности эмалевым оттенком материала
Фото 7. Воспроизведение мамелонов
Фото 8. Характеризация зуба с помощью интенсивов и краски
Фото 9. Нанесение прозрачного оттенка материала на вестибулярную поверхность зуба
Фото 10. Полировка поверхности реставрации твердосплавными финирами Safe-End (10- и 20-гранные)
Фото 11. Полировка поверхности реставрации твердосплавными финирами Safe-End (10- и 20-гранные)
Фото 12. Полировка поверхности композитной реставрации силиконовой головкой
фото 13. Полировка поверхности композитной реставрации пастой из оксида алюминия
Фото 14. Вид фронтального отдела верхнего зубного ряда после реконструкции
Фото 15. Улыбка до лечения
Фото 16. Улыбка после лечения
«Проблема коррекции анатомической формы передней группы зубов с каждым днем становится все более актуальной, и если еще вчера пациентов на клиническом приеме эта проблема практически не волновала, то сегодня темные, скученные или непропорциональные по форме зубы создают очень многим пациентам определенные неудобства, а зачастую образуют психологические проблемы, формирующие порой у большого количества людей комплекс неполноценности», - отмечает А.В. Ветчинкин, врач-стоматолог, автор направления и практических семинаров по эстетическому формообразованию зубов и цветоведению в стоматологии.
Итак, какую же методику восстановления зубов выбрать?
Дискуссия по этому поводу может быть долгой и не очень плодотворной. У каждой из сторон найдется не менее десятка аргументов в свою пользу. Если ортопеды будут ссылаться на таких признанных мастеров, как Б. Туати, Н. Бичачо или Д. Нэтэнсон, то у сторонников реставрации есть великолепные примеры работ, выполненные Л. Ванини, Н. Барджи и, конечно же, С.В. Радлинским. И хотя большинство врачей во многих странах предпочитают «непрямой» метод восстановления зубов, в нашей стране актуальной остается прямая композитная реставрация. Это обусловлено несколькими факторами: недостаточная профессиональная подготовка зубных техников, относительно низкая стоимость времени работы врача-стоматолога и желание пациентов стать красивыми «сразу и недорого». Поэтому в данной статье будет рассмотрена методика прямого восстановления зубов при реконструкции скученности переднего отдела верхнего зубного ряда. Предлагаемый способ решения проблемы дает немедленный и эффективный результат.
Пациентка Б., 25 лет, обратилась в клинику с жалобами на некрасивую, неэстетичную улыбку. В ходе беседы выяснилось, что девушка с детства стесняется своих зубов и, будучи по природе очень общительным и улыбчивым человеком, вынуждена постоянно сдерживать себя, чтобы не улыбаться широко.
При внутриротовом осмотре у пациентки были выявлены следующие особенности: правый клык развернут медиально, правый боковой резец наклонен в небную сторону, центральные резцы развернуты медиально, между ними имеется небольшая щель, левый центральный резец, к тому же, изменен в цвете, левый боковой резец немного развернут дистально, левый клык стоит в зубной дуге правильно, но отсутствует бугор вследствие стираемости (фото 1). Все это в сочетании с темным цветом зубов делает улыбку, мягко говоря, не очень привлекательной.
Несмотря на то, что пациентка при сборе анамнеза упомянула о неприемлемости ортодонтического лечения, данный вариант решения проблемы ей все-таки был предложен. Ведь современный врач, прежде всего, советчик пациенту, а не авторитарный диктатор, поэтому предлагает ВСЕ возможные способы лечения зубов, начиная с консервативных и заканчивая самыми сложными и дорогостоящими. При этом стоматолог обязательно озвучивает преимущества и недостатки каждого из них.
В данном случае, рассмотрев все предложенные варианты и категорически отказавшись от ортодонтического лечения, пациентка остановила свой выбор на восстановлении эстетики зубного ряда методом прямой реставрации композитным материалом с предварительным профессиональным отбеливанием зубов верхней и нижней челюстей - как на наиболее щадящем и быстром способе получения красивой улыбки.
Такая реконструкция потребовала тщательной подготовки: точного расчета зубного ряда, оценки объема препарирования и т.п. Для этих целей с верхней и нижней челюстей были сняты оттиски, отлиты и загипсованы в ариткулятор диагностические модели. Препарирование зубов на модели помогло оценить объем убыли тканей зуба, что дало возможность надеяться на сохранение пульпы у витальных зубов. Проведенное на основании формулы расчета зубного ряда восковое моделирование позволило увидеть предполагаемый результат лечения. И если для пациента такое восковое моделирование может быть не очень показательным (так как, в отличие от него, компьютерное моделирование дает шанс оценить не только будущие изменения зубного ряда, но и их влияние на улыбку и внешний вид), то для врача оно является незаменимым средством визуализации. Согласитесь, трудно восстановить зуб, если не представляешь, как он должен выглядеть.
Под инфильтрационной анестезией было проведено препарирование шести передних зубов верхней челюсти. Степень препарирования контролировалась силиконовыми ключами, изготовленными на основе воскового моделирования. После наложения коффердама и проведения адгезивной подготовки (фото 4) стало возможно приступить к реставрации.
Реставрация зубов: пошаговое описание
Сначала восстанавливаем центральную часть зуба опаковым оттенком (фото 5), затем небную поверхность основным эмалевым оттенком (фото 6), кроме режущего края, который мы восстанавливаем прозрачным оттенком. Все это время необходимо проверять зуб на просвет внутриротовым зеркалом (направляем светильник так, чтобы свет попадал только на зеркало, а отраженный свет проходил сквозь зуб) - реставрация на данном этапе должна быть прозрачнее, чем зуб. Использование фотополимеризующей лампы для просвечивания не дает полного представления о прозрачности, так как её свет слишком интенсивный. После этого добавляем опаковый оттенок, формируем мамеллоны (фото 7). На этом этапе реставрация также должна быть чуть прозрачнее зуба. Используя основной эмалевый оттенок, достраиваем зуб, за исключением режущего края, который мы формируем прозрачным оттенком (фото 9). Проводить характеризацию с помощью красок и интенсивов следует до наложения прозрачного оттенка материала (фото 8). Очень важно контролировать размеры зуба, проводя замеры с помощью штангенциркуля, либо либо силиконового ключа - это обеспечит сохранение топографии слоев от опакового до прозрачного. Для восстановления контактных пунктов используем стандартную технику: сформированную целлулоидную матрицу + прозрачный клинышек.
После удаления коффердама приступаем к финишной обработке и полировке. Финишную обработку лучше всего проводить твердосплавными борами Safe-End (SS White). Предварительная обработка реставраций проводится 10-гранными твердосплавными борами, а окончательная 20-гранными финирами (фото 10, 11). Использование алмазных инструментов в зоне соединения пломбы и эмали может привести к краевым микросколам эмали, что дополнительно ухудшит краевое прилегание реставрации и будет способствовать отслоению ее истонченного участка, а со временем приведет к образованию пигментированной линии по краю реставрации. Равномерное снятие композита с поверхности производим плавными движениями рукой с наконечником против часовой стрелки, при этом давление на бор очень небольшое, по силе сравнимое с давлением на карандаш при письме.
Окончательную полировку поверхности реставрации проводим с помощью силиконовой головки (фото 12), а затем губкой с пастой из оксида алюминия (фото 13). Проксимальные поверхности обрабатываем и полируем при помощи штрипсов.
Полученный результат (фото 14) не позволяет нам усомниться в правильности принятого решения. Не требуется ни снятия слепков, ни кропотливого описания цвета, ни повторных визитов для примерки, ни споров с техником. Вся работа заняла 7 часов чистого времени.
Обратите внимание, как изменилась улыбка пациентки! Если раньше она была напряженной, натянутой (фото 15), то теперь стала широкой и непринужденной (фото 16).
Подводя итог, хочется отметить, что выполнение подобных реставраций требует определенных навыков, но возможность получения предсказуемого высокоэстетичного (а благодаря композитам последнего поколения и достаточно долговечного) результата, позволяет рекомендовать данную методику для широкого применения в эстетической стоматологии.
В статье использованы материалы:
- Ветчинкин А.В. Клиническое применение методики "Эстетические основы формообразования зубов" при реконструкции верхних и боковых зубов методом прямого восстановления // Стоматологический Вестникъ. - 2005. - № 2.
- Иоффе Е. М. Зубоврачебные заметки. - СПб, 2004.
- «Fundamentals of Esthetics», Claude R. Rufenacht, 1990.
